Pilformulier – Apotheek de Clomp – Zeist

Uw lokale apotheek.

Beste klant,

Wist u dat 1 op de 5 soorten medicijnen momenteel niet leverbaar is?
Dit heeft tot gevolg dat het medicijn en/of verpakking van het medicijn anders kan zijn of er anders uit kan zien. Het kan ook voorkomen dat u hierdoor langer moet wachten op uw medicijnen dan u van ons gewend bent.

Zoeken naar alternatieven
Dit is niet alleen vervelend voor u, maar het legt ook extra druk op de assistenten. Zij vinden het oprecht net zo vervelend als u, maar staan graag voor u klaar en blijven u zo goed mogelijk van dienst zijn.
Uiteraard blijven we, voor u, continue zoeken naar geschikte alternatieven.

Dank voor uw begrip en vriendelijke medewerking.

Onze apotheken

Apotheek de Clomp heeft een nauw samenwerkingsverband met Apotheek Hoge Dennen-Kerkebosch en de Utrechtsche apotheek.

Apotheek Hoge Dennen-Kerkebosch. Naar apotheeksite.
Utrechtsche Apotheek. Naar apotheeksite.

Pilformulier

Maakt u gebruik van een anticonceptiemiddel, zoals de pil? Via dit formulier vraagt u makkelijk een herhaalrecept aan.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Anticonceptiemiddel

Naam
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord