Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek de Clomp – Zeist

Uw lokale apotheek.

Onze apotheken

Welkom bij Apotheek de Clomp. Uw lokale apotheek. Makkelijk bereikbaar. Privacy vinden wij heel belangrijk. Weet dan ook dat u bij apotheek de Clomp altijd gebruik kunt maken van de spreekkamer wanneer u met een van onze medewerkers wilt praten.

Voor al uw vragen staat ons team voor uw klaar!

Apotheek de Clomp heeft een nauw samenwerkingsverband met Apotheek Hoge Dennen-Kerkebosch en de Utrechtsche apotheek.

Apotheek Hoge Dennen-Kerkebosch. Naar apotheeksite.
Utrechtsche Apotheek. Naar apotheeksite.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Via onderstaand formulier kunt u uw vaste apotheek kiezen. Als u altijd al naar onze apotheek gaat, is het slechts een bevestiging van uw gegevens.

Door het invullen van onderstaande gegevens kan uw vaste apotheek voor u een persoonlijk dossier bijhouden. U maakt op deze manier optimaal gebruik van de service van uw apotheek. Heeft u vragen? Neem dan contact met ons op.

Inschrijven Apotheek de Clomp

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Medicatieoverdracht

Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie op te vragen bij uw vorige apotheek?
Geeft u toestemming voor het opvragen van relevante labwaarden bij uw arts?

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek de Clomp
De Clomp 1902
3704 KS Zeist

Toestemming

Datum van tekenen: 16-07-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Medicatieoverdracht

Toestemming medicatiehistorie opvragen
Vorige apotheek
Toestemming opvragen labwaarden

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord